楚天律师-防范医疗纠纷中易忽视的几个问题

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防范医疗纠纷中易忽视的几个问题

来源:楚天律师发布时间:2011年02月25日作者:湖北省十堰市东风公司茅箭医院周光涛律师

随着社会转型期深层次矛盾凸显，诚信道德滑坡，私权意识膨胀，维权意识增强，医疗纠纷日益增多、索赔数额越来越高是个不争的事实。至于如何防范医疗纠纷是个老话题，笔者结合多年预防和处理医疗纠纷的实际，仅就可能容易忽视的几个问题予以浅显探讨。

一、及时、完整固定患者就诊时的病情

患者就诊之前病情已经发作，而且轻重各有不同，由于健康意识、经济能力、疾病发作缓急及其他因素的差异，每个患者就诊时的病情客观上是不同的，有的挨到病入膏肓时才到医院治疗，有的表象似乎不严重，但实际上很危重，只是病情很隐匿、进展很快，因此，及时固定就诊时的症状、体征及检查结果就显得极为重要了，否则，患者自身疾病自然转归恶化或者因自己原因拖延治疗的不良后果可能会转嫁到医院身上，难以洗清，使医院蒙受不白之冤。有个精神病人肇事，被家人夜间紧急送入精神病医院，当班医生对患精神病的病情做了问诊、检查就办理了住院手续，一周后拍胸片时发现2根肋骨骨折，家属得知后不依不饶，一口咬定是入院后受的伤，要求医院免费治疗、赔偿经济损失，而医院认为患者入院后没有受过伤，应是住院之前受的伤，而且，肇事肇祸的精神病人很容易受伤，但医院却拿不出确凿证据，只好息事宁人了事。从此，医院汲取了教训，但凡冲动伤人的精神病人，入院时均须“脱光检查”，仔细查看有无受伤，并把伤情及时记载，由家属签字认可。有的病情较明显，容易发现、诊断，但有的隐匿性疾病由于前驱临床表现很不典型，难以认识，这就需在患者入院前或者入院后及时有选择地做重要检查，对影响生命体征的重要指标及时检查，及时诊断，尽早告知，尽早处置。

二、对外伤患者的伤情记录应准确、全面

诸如伤害、斗殴等外伤患者，往往涉及伤情司法鉴定，轻伤、轻微伤、重伤不同的鉴定结果将对受害人和行为人产生不同的法律后果，构成轻伤、重伤的行为人将会被追究刑事责任，轻微伤的行为人将负行政责任，而受害人的伤情是司法鉴定的基础和重要依据，因此，医院要准确、全面记录患者的受伤部位、面积、深度、长度以及对组织器官功能影响的程度等，不可遗漏，尽量准确，必要时实际测量以减少误差。例如全身多处软组织挫伤因受伤面积的差异可能被鉴定为轻伤或者轻微伤，这就要求挫伤的部位、面积、程度都要记载全面。又如肾损伤导致连续两周血尿即构成轻伤，这就需要连续监测尿常规或者肉眼观察连续两周，如果缺乏连续性，就给鉴定增加了不确定性，容易使当事人对鉴定结论产生异议，最终会归咎于医生病历记录的不完善、不全面、不精确，引发医疗争议。另外一个容易引起争议的是饮酒、醉酒问题，是否处于醉酒状态对于交通事故、工伤事故的肇事方影响重大，醉酒时发生交通肇事的，在事故责任认定中会处于极为不利的境地，交强险也可能不予赔偿，醉酒时发生工伤事故可能不会被认定为工伤，无权获得工伤保险待遇。为了规避风险，这类患者会强求医生不写酒精中毒的诊断，一旦病历记录了醉酒情况，患者就质疑诊断依据和饮酒、醉酒的区别，目前大多数医院尚不具备酒精浓度检测的设备，诊断多以醉酒貌视诊和酒味嗅诊，缺乏客观检测依据，难以令人信服。外伤患者就诊紧急，有时处于昏迷状态，准确查清患者的姓名对于以后可能涉及的伤情鉴定、保险索赔、诉讼仲裁影响很大，这些活动都要求患者提供身份证上的法定姓名，出于多种原因和动机，患者的姓名可能被写成了乳名、别名、曾用名、同音字、谐音字甚至有保险的他人名字，而事后纠错麻烦极大，患方往往将姓名写错归咎于医生，因此，从源头上查清患者的法定姓名是杜绝此类纠纷的关键。

三、妥善保管、交接外伤患者的病历、射片、检查报告

对于因交通事故、工伤事故、打架斗殴、意外事件等受伤的急诊患者来说，就诊时可能意识不清、行动不便、暂时丧失自理能力，而家属不一定在身边陪护，当时的陪伴可能是朋友、同事甚至对方肇事者，患者在急诊、门诊流程中形成的急诊病历、放射检查的胶片、检查报告单、医疗费用发票、死亡记录等可能作为诉讼证据、司法鉴定、保险索赔、行政处罚的重要依据，而这些资料大多是交由患方保管的，医院一般不保管，由于此时的注意力放在抢救上，这个环节容易造成疏忽，导致资料遗失，作为有利害关系的肇事方可能有意隐匿这些急诊资料，致使患者维权受阻，尤其一旦他们之间起了纷争，急诊病历资料就会成为双方争相留置、制约对方的对象，终究反过来会纠缠医院。要预防此类纠纷，一是医院要暂时妥善保管门诊急诊资料，等患者家属到位时交给其家属；二是家属要写书面签收凭证，注明名称、份数、页数；三是医院门诊急诊、病区、检查科室、手术科室等做好交接，以防交叉流程中遗失。这里牵涉急诊资料的所有权或者保管权问题，肇事方可能认为，患者的医疗费用是其支付的，其有权保管这些急诊资料、尤其医疗费发票，这里要明确，急诊病历的保管权归患者方，即使医疗费不是患者付的。容易起争执的是医疗费发票，付款人要求持有，而且理直气壮，医院夹在中间难以处理，最好的办法是暂不交给任何一方，等他们协商好了再交付，原则上，医疗费发票也应当交给患者。

四、精神病人就诊住院程序应由监护人签字，诊断依据分析透彻、全面、扎实

我国目前对精神病人就诊尤其住院强制性封闭治疗程序缺乏明文规定，一般是由家属、工作单位、基层组织、政府、公安机关等“扭送”，虽然有被“关押”的精神病人坚称自己不是精神病人，但都逃脱不了被接受精神病专科治疗包括服用副反应较大的抗精神病药品的命运，而且一旦精神病的帽子被扣上，就可能永远洗脱不掉。由于有关法律规定缺失，人人都有“被精神病”的危险。实践中确有个别因家庭婚姻纠纷、上访、缠访被家庭成员、有关单位以患精神病为由强制送入精神病医院变相关押。由于精神病的诊断主要依赖于患者家属、工作单位等第三人对“患者”言行举止的陈述，“患者”本人的陈述往往不作为主要依据，只作为参考，客观检查依据几乎没有。当略知精神病常识的第三人向医生做虚伪陈述时，医生难以辨别其真伪，不可能像侦查机关那样去一一调查核实，往往会被医生采信。同时，由于经济利益驱动，更增加了“被精神病”的风险。因此，作为掌握诊断治疗权的医院应当要防范诊断失误的风险，从源头上减少、消除此类风险。一是要把公民基本权利、社会利益放在首要位置，不能为了经济利益而置社会利益尤其公民利益于不顾，一个人一旦被扣上精神病的帽子，其婚姻、就业、受教育、交友、升职前途等都有可能因此而处于不利境地，造成终身名誉损害。二是对初诊的就诊者要提出“疑似精神病”这个诊断，除非有充足可信的依据，不要直接确诊为精神病，可以根据具体情况确定一个不少于一周的医学观察期，在此期间，通过密切观察、诊断性治疗等措施，再慎重诊断。三是尽量完善客观检查资料，增加客观诊断依据。四是严格按照国家权威部门发布的诊疗规范进行诊断，分析每一个支持依据，诊断依据分析要透彻、全面、扎实；同时也要分析不支持依据，不可先入为主，抱着“来的都有病、没病不会来”的观念。五是重视听取患者本人的意见，不要把病人否认自己没病被认为缺乏自知力，恰恰是患精神病的表现，因为精神正常的人也会否认自己患精神病。六是坚持住院封闭治疗必须有监护人签字。七是发现诊断有误，及时勇于纠错。

五、对抢救无望的患者尽量延缓死亡时间，不求“速死”

一个脑干大面积出血的年轻患者，送到医院时呼吸已经停止了，只有微弱的心跳，医生确诊后向家属交代了病情，明确说明手术没必要、抢救无望，言外之意就是坐以待毙，等死了。陆续聚集的家属亲友中有人对医院的消极抢救行为提出了异议，医院遂征得了家属同意后对患者实施了手术，术后患者靠药物、呼吸机维持生命体征，二十一天后心脏停止宣告死亡。家属平静地接受了这个现实，没有挑起纠纷。反思此事件，如果起初医生对患者不做手术治疗，患者可能很快死亡，虽然可能为家属节省了大笔医疗费，但由于死亡突然，家属亲友难以接受，必然对诊疗行为产生质疑，引发医疗纠纷。虽然手术的结果仍然是死亡，并且人财两空，但在此过程中家属逐渐了解了病情，心理上慢慢接受了残酷的现实，对于一个抢救无望、靠医疗仪器维持心跳的病人，久而久之，家属也会产生放弃的念头。这说明，医生不能仅仅从医学角度看问题，还要从心理学、患者家属的具体情况来区别对待。当然，对有的经济条件不好、家庭关系一般、不太孝顺的家庭来说，知道再大的努力也是白搭的后果时，可能不会接受昂贵的抢救手术，总之，要与家属充分地、持续地沟通，要有书面知情签字意见。

六、谨慎对待家属放弃抢救的患者

对于一些绝症晚期、突发危重疾病、脑死亡的患者，患者本人已经意识丧失，靠生命支持仪器和药物维持呼吸、心跳，医疗费用与日俱增，且价格不菲。家属基于各种动机，或不愿人财两空，或不愿让亲人徒劳地挣扎在死亡线上，遂提出提前终止患者生命，要求医院放弃继续维持治疗、放弃抢救的要求，医院可能左右为难。我国实行心肺停止死亡标准，不承认脑死亡。安乐死在我国可能构成故意杀人罪，我国也有对实施安乐死的“帮助人”追究刑事责任的案例。安乐死与脑死亡的患者不同，追求安乐死的本人意识清楚，有辨认行为后果的意思能力，对死亡后果持积极追求或者希望发生的主观态度，而脑死亡者由于意识丧失，无意思能力，其对自己死亡后果的态度别人无从知悉，剥夺其生命可能违背其本人意志。而生命权是人最高的基本权利，非法定理由、法定程序，任何人都无权剥夺，家属放弃抢救，实质上剥夺了家庭成员的生命权利，涉嫌以不作为的方式实施故意杀人罪，医生具体实施放弃行为，可能涉嫌共同犯罪。然而，实践中此种情形多有发生，医院不可能违背家属放弃抢救的意愿继续强行实行维持治疗，大都会按照家属的意见撤掉维持仪器，任由心跳、呼吸停止。从实证角度讲，医院要把握以下要点，一是对患者的病情要如实全面告知，告知的对象尽可能涵盖大多数尤其起决定作用的家属；二是对患者预后、存活期、死亡时间的预估要慎重，不要轻易断言，以防奇迹突现，患者清醒过来时处境尴尬；三是家属要提出放弃抢救书面请求，并有直系亲属尤其近亲属的共同签名；四是家属提出书面请求到具体实施要间隔一个合理的“犹豫期”，以防变卦反悔，使其意见固定；五是病历中避免出现医生同意放弃抢救的文字记录，因为医生对生命垂危的患者负有无条件抢救的法定义务，违反此义务应负相应的法律责任。即便如此，医院仍难以避免可能担负的法律后果，只是无奈之举的权宜之策。长远来说，我国应当对此种情形作出明确规定，由有关国家机关介入，规定适用条件，通过一定程序，履行规定手续后方可实施，并对实施全程录音、录像，保全证据资料，以防后患。

七、手术记录应及时、全面、完整

手术记录的重要性毋庸置疑，术前诊断是否正确，手术指征是否明确，亦即手术该不该做，选择的手术时机是否正当其时，手术操作是否符合诊疗技术操作规范、常规，是否发生了手术并发症以及为防范并发症采取了哪些预防措施和补救措施，手术切口、手术路径、术式选择是否恰当，手术效果是否最大化，实际手术是否超越了手术同意书的范围等，都有赖于手术记录来反映，如果手术中实际已经操作了，但手术记录未反映，就难以自证手术的合规性。有一个剖宫产的妇女，产后第3年因手术切口部位不适就诊，被诊断为子宫内膜异位症，在了解到剖宫产手术时如果不注意保护、遮盖切口并充分冲洗，可能会将子宫内膜种植在手术切口部位而发病，患者复印了手术记录后发现，其中并无有关手术切口处理的记载，虽然手术医生反复申明已经做了相应处理，但无法说服患者，引起医疗纠纷。

八、病程日志记录尽量客观化，减少意见有分歧的主观记录

自从国家卫生部出台有关病历复印的规定后，患者有权部分复印病历资料，但病程日志不再复印之列，实践中患方多不理解，医方虽反复解释，患方仍不接受，而且认为病程日志是反映诊疗行为是否有过失的重要依据，医院不给复印，必定有猫腻，为此常发生争执甚至肢体冲突。病程日志是医生记录的连续性反应病情变化转归、诊断治疗措施的医疗文件，兼具客观性和主观性，客观性是指生命体征、临床表现、检查结果及所采取的诊断治疗措施；主观性是指医生对检查结果的分析判断、疾病诊断的分析研判、治疗措施的依据分析及预后疗效的预估，是在客观病情资料的基础上对病情演变以及诊断治疗所做的主观分析。既然有主观性，就有可能存在分析不科学、判断不准确、诊疗有失策的情形，尤其当医生内部对诊断治疗意见有分歧时，未被采纳及实施的意见可能事后证实是正确的，当发生不良后果之时，患者的异议就是自然而然的事了。从信息公开的要求以及公民权利的发展趋势来看，对患方公开病程日志应是大势所趋，否则，即使医院苦口婆心，拿国家有关规定反复解释，患方也不会答应的，反而增加了患方对医院不信任的疑虑，使本来诊疗行为都合规的医院遭到无端猜测，蒙受不白之冤。要预防因公开病程日志后可能产生的纠纷，笔者认为，一是病程日志尽量客观真实化，客观描述病情的症状、体征、检查结果及治疗后的反应，这就要求医生对患者的问诊、体格检查、病情观察要细心认真，保持动态连续性，业务基本功要扎实，确保视诊、触诊、叩诊、听诊等获得的体征资料是真实的。其次，在真实采集病情资料的基础上，科学分析加以判断，在循证医学日益受到重视的今天，主观判断的每一个结论都应有相应的客观证据证实，不能主观臆断，即使对诊断困难、难以明确，不得不采取诊断性治疗的患者，也要密切观察治疗效果及病情变化，尽早找到客观依据，不能一味长时间地实施诊断性治疗，以免只注意到有疗效的疾病而漏诊了多病并存中的其他疾病。

总之，面对日益复杂的医患关系形势，对医院来说，从细节入手，挖掘产生医疗纠纷的深层次原因并在临床实践中加强事前防范，是摆在医院管理者面前的一个永恒话题。